アクセス殺虫剤ガーナでは、処理済みの蚊帳と家庭レベルでのIRS（殺虫剤散布システム）の導入により、生殖年齢の女性における自己申告によるマラリア有病率が著しく低下しました。この知見は、ガーナにおけるマラリア撲滅に貢献するためには、包括的なマラリア対策が必要であることを改めて示しています。
本研究のデータは、ガーナマラリア指標調査（GMIS）から引用されています。GMISは、ガーナ統計局が2016年10月から12月にかけて実施した全国規模の代表調査です。本研究では、15歳から49歳までの出産年齢の女性のみが調査に参加しました。すべての変数に関するデータを持つ女性が分析対象となりました。
2016年の調査では、ガーナのMISは、国内の全10地域で多段階クラスターサンプリング手法を採用した。国は20のクラス（10の地域と居住タイプ（都市部／農村部））に分割されている。クラスターは、約300～500世帯からなる国勢調査計数地域（CE）と定義される。第1サンプリング段階では、層ごとにクラスターがサイズに比例した確率で選択される。合計200のクラスターが選択された。第2サンプリング段階では、選択された各クラスターから固定数の30世帯が非置換でランダムに選択された。可能な限り、各世帯で15～49歳の女性にインタビューした[8]。最初の調査では5,150人の女性にインタビューした。しかし、いくつかの変数で無回答だったため、合計4861人の女性が本研究に含まれ、サンプルの女性の94.4％を占めた。データには、住宅、世帯、女性の特性、マラリア予防、マラリアに関する知識に関する情報が含まれています。データは、タブレット端末と紙の質問票を用いたコンピュータ支援個人面接（CAPI）システムを用いて収集されました。データ管理者は、国勢調査・調査処理（CSPro）システムを用いてデータの編集と管理を行っています。
本研究の主要評価項目は、15～49歳の出産年齢の女性における自己申告によるマラリア有病率であり、研究開始前の12ヶ月間に少なくとも1回のマラリア発症を報告した女性と定義しました。つまり、15～49歳の女性の自己申告によるマラリア有病率は、女性における実際のマラリアRDT検査または顕微鏡検査陽性率の代理指標として使用されました。これは、研究実施時点では女性においてこれらの検査が利用できなかったためです。
介入には、調査前12ヶ月間の殺虫剤処理蚊帳（ITN）への世帯アクセスとIRS（殺虫剤処理蚊帳）の世帯使用が含まれていた。両方の介入を受けた世帯は、統合された世帯とみなされた。殺虫剤処理蚊帳を利用できる世帯とは、少なくとも1枚の殺虫剤処理蚊帳を保有する世帯に住む女性と定義し、IRSを保有する世帯とは、女性調査前12ヶ月以内に殺虫剤処理された世帯に住む女性と定義した。
この研究では、家族の特徴と個人の特徴という2つの広範なカテゴリーの交絡変数を調べた。世帯の特徴には、地域、住居の種類（農村部、都市部）、世帯主の性別、世帯規模、世帯の電力消費量、調理用燃料の種類（固形または非固形）、主要な床の材質、主要な壁の材質、屋根の材質、飲料水源（改良または未改良）、トイレの種類（改良または未改良）、世帯の富のカテゴリー（貧困、中流、富裕）が含まれる。世帯の特徴のカテゴリーは、2016年のGMISおよび2014年のガーナ人口保健調査（GDHS）報告書[8、9]のDHS報告基準に従って再コードされた。考慮された個人的特徴には、女性の現在の年齢、最高学歴、インタビュー時の妊娠状況、健康保険の状況、宗教、インタビュー前の6か月間のマラリアへの曝露に関する情報、およびマラリア問題に関する女性の知識レベルが含まれていた。女性の知識を評価するために、5つの知識に関する質問が用いられました。質問には、マラリアの原因、症状、予防方法、治療法、そしてマラリアがガーナ国民健康保険制度（NHIS）の対象となっていることに関する女性の知識が含まれていました。0～2点の回答者は知識が低いと判断され、3点または4点の回答者は中程度の知識があると判断され、5点の回答者はマラリアに関する知識が完全にあると判断されました。文献では、殺虫剤処理済みの蚊帳、IRS（殺虫剤処理済み蚊帳）、またはマラリアの蔓延状況へのアクセスに関連する変数がいくつか示されています。
女性の背景特性は、カテゴリ変数の頻度とパーセンテージを使用して要約されたのに対し、連続変数は平均値と標準偏差を使用して要約された。これらの特性は介入状況別に集約され、潜在的な交絡バイアスを示唆する潜在的な不均衡と人口統計学的構造を調べた。等高線図は、女性における自己申告のマラリア有病率と、地理的な場所による2つの介入の適用範囲を示すために使用された。調査設計特性（層別化、クラスタリング、およびサンプリング重み付け）を考慮したスコット・ラオのカイ二乗検定統計量を使用して、自己申告のマラリア有病率と、両方の介入および状況特性へのアクセスとの関連性を評価した。自己申告のマラリア有病率は、調査前の12か月間に少なくとも1回のマラリア発症を経験した女性の数を、スクリーニングを受けた適格な女性の総数で割って算出された。
修正重み付きポアソン回帰モデルを用いて、マラリア対策介入へのアクセスが女性の自己申告によるマラリア有病率16に及ぼす影響を推定した。この推定は、Stata IC （Stata Corporation、テキサス州カレッジステーション、米国）の「svy-linearization」モデルを用いて、治療重みの逆確率（IPTW）と調査重みを調整した後に行われた。介入「i」と女性「j」の治療重みの逆確率（IPTW）は以下のように推定される。
ポアソン回帰モデルで使用される最終的な重み付け変数は、次のように調整されます。
このうち、\(fw_{ij}\)は個体jと介入iの最終的な重み変数であり、\(sw_{ij}\)は2016年のGMISにおける個体jと介入iのサンプル重みです。
次に、Stataの事後推定コマンド「margins, dydx (intervention_i)」を使用して、すべての観測された交絡変数をコントロールに当てはめた後、介入「i」が女性の自己申告によるマラリア蔓延率に及ぼす限界差（効果）を推定しました。
感度分析として、2値ロジスティック回帰、確率回帰、線形回帰の3つの異なる回帰モデルを用い、各マラリア対策介入がガーナ人女性の自己申告によるマラリア有病率に与える影響を推定した。すべての有病率推定値、有病率比、および効果推定値について、95%信頼区間を推定した。本研究におけるすべての統計解析は、α水準0.050で有意と判定した。統計解析にはStata ICバージョン16（StataCorp、米国テキサス州）を使用した。
4つの回帰モデルにおいて、ITNとIRSの両方を投与された女性の自己申告によるマラリア有病率は、ITNのみを投与された女性と比較して有意に低下しませんでした。さらに、最終モデルでは、ITNとIRSの両方を投与された女性は、IRSのみを投与された女性と比較してマラリア有病率の有意な低下を示しませんでした。
マラリア対策介入へのアクセスが、世帯特性別に女性が報告したマラリア罹患率に与える影響
女性の特性別に見た、マラリア対策介入へのアクセスが女性の自己申告によるマラリア蔓延率に与える影響。
マラリア媒介動物管理予防戦略のパッケージは、ガーナの生殖年齢の女性におけるマラリアの自己申告による有病率を大幅に減らすのに役立ちました。殺虫剤処理済みの蚊帳とIRSを使用した女性における自己申告によるマラリア有病率は27％減少しました。この結果は、マラリアの風土病発生率が高いがITNアクセスの水準が高いモザンビークの地域で、IRS使用者のマラリアDT陽性率がIRS非使用者よりも有意に低いことを示したランダム化比較試験の結果と一致しています[19]。タンザニア北部では、殺虫剤処理済みの蚊帳とIRSを組み合わせることで、ハマダラカの密度と昆虫のワクチン接種率を大幅に減らすことができました[20]。総合的な媒介動物管理戦略は、ケニア西部のニャンザ州での人口調査でも裏付けられており、屋内での噴霧と殺虫剤処理済みの蚊帳の方が殺虫剤よりも効果的であることがわかりました。この組み合わせにより、マラリアに対する追加の保護が得られる可能性があります。
この調査では、調査前の12か月間に女性の34％がマラリアにかかったと推定され、95％信頼区間は32～36％でした。殺虫剤処理済みの蚊帳を利用できる世帯に住む女性（33％）は、利用できない世帯に住む女性（39％）と比較して、自己申告によるマラリア発症率が有意に低かったです。同様に、噴霧された世帯に住む女性の自己申告によるマラリア有病率は32％であったのに対し、噴霧されていない世帯では35％でした。トイレは改善されておらず、衛生状態は劣悪です。その多くは屋外にあり、汚水が溜まっています。これらの淀んだ汚い水域は、ガーナにおけるマラリアの主な媒介生物であるハマダラカの理想的な繁殖場となっています。その結果、トイレと衛生状態は改善されず、それが直接的に住民間のマラリア伝染の増加につながりました。家庭や地域社会におけるトイレや衛生状態の改善に向けた取り組みを強化する必要があります。
本研究にはいくつかの重要な限界がある。第一に、横断的調査データを用いていたため、因果関係の測定が困難であった。この限界を克服するため、介入の平均的な治療効果を推定するために、因果関係の統計的手法が用いられた。本分析では、治療の割り当てを調整し、有意な変数を用いて、介入を受けた世帯の女性（介入がない場合）と介入を受けなかった世帯の女性について、潜在的なアウトカムを推定した。
第二に、殺虫剤処理された蚊帳へのアクセスは、必ずしも殺虫剤処理された蚊帳の使用を意味するものではないため、本研究の結果と結論を解釈する際には注意が必要です。第三に、女性における自己申告によるマラリアに関する本研究の結果は、過去12ヶ月間の女性におけるマラリアの有病率の代理指標であるため、女性のマラリアに関する知識レベル、特に未検出の陽性症例によってバイアスが生じる可能性があります。
最後に、本研究では、1年間の参照期間中に参加者1人あたり複数のマラリア症例が発生したことや、マラリア発生と介入の正確な時期が考慮されていません。観察研究には限界があるため、今後の研究では、より堅牢なランダム化比較試験の実施が重要な検討事項となるでしょう。
ITNとIRSの両方を受けた世帯は、どちらの介入も受けなかった世帯と比較して、自己申告によるマラリア罹患率が低かった。この結果は、ガーナにおけるマラリア撲滅に貢献するために、マラリア対策の統合の必要性を裏付けるものである。
投稿日時: 2024年10月15日