アクセス殺虫剤殺虫剤処理済み蚊帳の普及と、家庭レベルでの屋内残効性殺虫剤散布（IRS）の実施は、ガーナの生殖年齢の女性における自己申告によるマラリア罹患率の大幅な減少に貢献した。この結果は、ガーナにおけるマラリア撲滅に貢献するためには、包括的なマラリア対策が必要であることを改めて示している。
本研究のデータは、ガーナマラリア指標調査（GMIS）から得られたものです。GMISは、ガーナ統計局が2016年10月から12月にかけて実施した全国代表調査です。本研究では、15歳から49歳までの出産可能年齢の女性のみが調査に参加しました。すべての変数に関するデータが得られた女性が分析対象となりました。
2016年の調査では、ガーナのMISは、国内の10地域すべてで多段階クラスターサンプリング手順を使用しました。国は20のクラス（10地域と居住タイプ - 都市/農村）に分けられています。クラスターは、約300～500世帯で構成される国勢調査調査区（CE）として定義されます。最初のサンプリング段階では、各層について、規模に比例した確率でクラスターが選択されます。合計200のクラスターが選択されました。2番目のサンプリング段階では、選択された各クラスターから、重複なしで固定数の30世帯がランダムに選択されました。可能な限り、各世帯で15～49歳の女性にインタビューを行いました[8]。最初の調査では5,150人の女性にインタビューを行いました。しかし、いくつかの変数で無回答があったため、この調査には合計4,861人の女性が含まれ、これはサンプル中の女性の94.4%に相当します。データには、住居、世帯、女性の特性、マラリア予防、マラリアに関する知識に関する情報が含まれています。データは、タブレット端末を用いたコンピュータ支援個人面接（CAPI）システムと紙のアンケート用紙を使用して収集されました。データ管理者は、国勢調査・調査処理（CSPro）システムを使用してデータの編集と管理を行っています。
本研究の主要評価項目は、出産可能年齢（15～49歳）の女性における自己申告によるマラリア罹患率であり、これは研究開始前の12ヶ月間に少なくとも1回マラリアに罹患したと報告した女性と定義される。つまり、研究実施当時、女性に対してマラリア迅速診断検査（RDT）や顕微鏡検査による陽性判定が利用できなかったため、15～49歳の女性における自己申告によるマラリア罹患率を、実際のマラリアRDT陽性率や顕微鏡検査陽性率の代理指標として用いた。
介入策には、調査前12か月間の家庭における殺虫剤処理済み蚊帳（ITN）の入手と屋内残効性殺虫剤散布（IRS）の使用が含まれた。両方の介入を受けた家族は、統合された介入を受けた家族とみなされた。殺虫剤処理済み蚊帳を入手できる世帯とは、少なくとも1枚の殺虫剤処理済み蚊帳を所有する世帯に住む女性と定義され、IRSを実施した世帯とは、女性を対象とした調査の12か月前までに殺虫剤処理を受けた世帯に住む女性と定義された。
この研究では、家族特性と個人特性という 2 つの大まかな交絡変数のカテゴリーを調査しました。世帯特性には、地域、居住形態（農村部-都市部）、世帯主の性別、世帯規模、世帯電力消費量、調理用燃料の種類（固体または非固体）、主要床材、主要壁材、屋根材、飲料水源（改良済みまたは未改良）、トイレの種類（改良済みまたは未改良）、世帯の富裕度カテゴリー（貧困、中間、富裕）が含まれます。世帯特性のカテゴリーは、2016 年 GMIS および 2014 年ガーナ人口保健調査 (GDHS) レポートの DHS 報告基準に従って再コード化されました [ 8 、 9 ]。考慮された個人特性には、女性の現在の年齢、最終学歴、面接時の妊娠状況、健康保険加入状況、宗教、面接前の 6 か月におけるマラリアへの曝露に関する情報、マラリア問題に関する女性の知識レベルが含まれます。女性の知識を評価するために、5 つの知識に関する質問が使用されました。これには、マラリアの原因、マラリアの症状、マラリアの予防方法、マラリアの治療法、およびマラリアがガーナ国民健康保険制度 (NHIS) でカバーされているという認識が含まれます。スコアが 0 ～ 2 の女性は知識が低いとみなされ、スコアが 3 または 4 の女性は知識が中程度であるとみなされ、スコアが 5 の女性はマラリアについて完全な知識を持っているとみなされました。個々の変数は、文献で殺虫剤処理済み蚊帳、屋内残効性殺虫剤散布 (IRS) へのアクセス、またはマラリアの有病率と関連付けられています。
女性の背景特性は、カテゴリ変数については頻度とパーセンテージで要約し、連続変数については平均値と標準偏差で要約した。これらの特性は介入状況別に集計し、潜在的な不均衡と潜在的な交絡バイアスを示す人口統計学的構造を調べた。等高線図は、女性における自己申告によるマラリア有病率と地理的位置による2つの介入の普及率を説明するために使用した。自己申告によるマラリア有病率と両方の介入へのアクセスおよび文脈的特性との関連性を評価するために、調査設計特性（層化、クラスター化、サンプリング重みなど）を考慮したスコット・ラオのカイ二乗検定統計量を使用した。自己申告によるマラリア有病率は、調査前の12か月間に少なくとも1回のマラリアを経験した女性の数を、スクリーニングを受けた対象女性の総数で割った値として計算した。
修正加重ポアソン回帰モデルを用いて、Stata IC（Stata Corporation、テキサス州カレッジステーション、米国）の「svy-linearization」モデルで逆確率治療重み（IPTW）と調査重みを調整した後、マラリア対策介入へのアクセスが女性の自己申告によるマラリア罹患率に及ぼす影響を推定した。介入「i」と女性「j」の逆確率治療重み（IPTW）は次のように推定される。
ポアソン回帰モデルで使用される最終的な重み付け変数は、次のように調整されます。
そのうち、\(fw_{ij}\)は個人jと介入iの最終重み変数であり、\(sw_{ij}\)は2016年のGMISにおける個人jと介入iのサンプル重みである。
Stata の事後推定コマンド「margins, dydx (intervention_i)」を使用して、修正加重ポアソン回帰モデルを適合させて観測されたすべての交絡変数を制御した後、介入「i」が女性の自己申告によるマラリア有病率に及ぼす限界差（効果）を推定しました。
感度分析として、3つの異なる回帰モデル（二項ロジスティック回帰、確率回帰、線形回帰モデル）を用いて、各マラリア対策介入がガーナ人女性の自己申告によるマラリア罹患率に及ぼす影響を推定した。すべての時点罹患率推定値、罹患率比、および効果推定値について、95%信頼区間を推定した。本研究におけるすべての統計分析は、有意水準0.050で有意とみなした。統計分析には、Stata ICバージョン16（StataCorp、テキサス州、米国）を使用した。
4つの回帰モデルにおいて、ITNとIRSの両方を受けた女性の自己申告によるマラリア罹患率は、ITNのみを受けた女性と比較して有意に低いとは言えなかった。さらに、最終モデルでは、ITNとIRSの両方を使用した人々のマラリア罹患率は、IRSのみを使用した人々と比較して有意に減少していなかった。
世帯特性別のマラリア予防介入へのアクセスが女性によるマラリア罹患率報告に与える影響
マラリア対策へのアクセスが、女性の特性別に自己申告によるマラリア罹患率に及ぼす影響。
マラリア媒介蚊対策の予防戦略パッケージにより、ガーナの生殖年齢の女性におけるマラリアの自己申告有病率が大幅に減少しました。殺虫剤処理済み蚊帳とIRSを使用している女性では、マラリアの自己申告有病率が27%減少しました。この結果は、モザンビークのマラリア流行率が高くITNへのアクセス水準が高い地域で、IRS使用者と非使用者を比較してマラリアDT陽性率が有意に低いことを示した無作為化比較試験の結果と一致しています[19]。タンザニア北部では、殺虫剤処理済み蚊帳とIRSを組み合わせることで、アノフェレスの密度と昆虫ワクチン接種率が大幅に減少しました[20]。統合媒介蚊対策戦略は、ケニア西部ニャンザ州で行われた住民調査でも支持されており、屋内噴霧と殺虫剤処理済み蚊帳は殺虫剤よりも効果的であることがわかりました。この組み合わせにより、マラリアに対する追加的な保護が得られる可能性があります。ネットワークは個別に検討されています[21]。
この研究では、調査前の 12 か月にマラリアにかかった女性は 34% と推定され、95% 信頼区間推定値は 32～36% でした。殺虫剤処理された蚊帳を利用できる世帯に住む女性 (33%) は、殺虫剤処理された蚊帳を利用できない世帯に住む女性 (39%) よりも、自己申告によるマラリア発生率が有意に低くなりました。同様に、殺虫剤散布された世帯に住む女性の自己申告によるマラリア有病率は 32% でしたが、散布されていない世帯では 35% でした。トイレは改善されておらず、衛生状態は劣悪です。ほとんどが屋外にあり、汚水が溜まっています。これらの停滞した汚水は、ガーナにおけるマラリアの主な媒介蚊であるアノフェレス蚊の理想的な繁殖場所となっています。その結果、トイレと衛生状態は改善されず、それが直接的に住民の間でのマラリアの感染拡大につながりました。家庭や地域社会におけるトイレや衛生環境の改善に向けた取り組みを強化すべきである。
本研究にはいくつかの重要な限界がある。まず、本研究では横断的調査データを使用しているため、因果関係を測定することが困難である。この限界を克服するため、統計的手法を用いて介入の平均治療効果を推定した。分析では、治療割り当てを調整し、有意な変数を用いて、介入を受けた世帯の女性（介入がなかった場合）と介入を受けなかった世帯の女性における潜在的な結果を推定した。
第二に、殺虫剤処理済み蚊帳へのアクセスは必ずしも殺虫剤処理済み蚊帳の使用を意味するものではないため、本研究の結果と結論を解釈する際には注意が必要である。第三に、本研究における女性の自己申告によるマラリアに関する結果は、過去12か月間の女性におけるマラリアの罹患率の代理指標であり、特に未検出の陽性症例など、女性のマラリアに関する知識レベルによって偏りが生じる可能性がある。
最後に、本研究では、1年間の観察期間中に参加者1人あたり複数回のマラリア発症があった場合や、マラリア発症および介入の正確な時期については考慮されていませんでした。観察研究の限界を踏まえると、より厳密な無作為化比較試験が今後の研究において重要な検討事項となるでしょう。
殺虫剤処理済み蚊帳（ITN）と屋内残効性殺虫剤散布（IRS）の両方を受けた世帯は、どちらの対策も受けなかった世帯に比べて、自己申告によるマラリア罹患率が低かった。この結果は、ガーナにおけるマラリア撲滅に貢献するために、マラリア対策の統合を求める声を裏付けるものである。
投稿日時：2024年10月15日
